L’histoire tourmentée du Cambodge méritait d’être étudiée au-delà des thèmes militaires ou politiques, d’où l’intérêt majeur de l’ouvrage d’Anne Yvonne Guillou, Cambodge : soigner dans les fracas de l’histoire, médecins et société. En apportant une compréhension anthropologique de l’histoire de la médecine au Cambodge, en condensant certes à l’essentiel sa thèse de doctorat (citée en réf.), l’auteure se demande quelle a été la place de la médecine au Cambodge, du protectorat français à la fin des années 1990 (date des enquêtes de terrain qui y furent menées). Sans oublier la médecine traditionnelle, Anne Yvonne Guillou étudie le rôle et le statut des médecins au Cambodge, depuis 1863, formés par la « médecine occidentale » que l’on peut qualifier, comme l’auteure, de biomédecine.

Après une première partie retraçant l’histoire de la médecine « occidentale » au Cambodge, mobilisant le concept d’« invention » de cette médecine au cours de la colonisation (voire même après), les parties suivantes apportent un regard anthropologique sur la place des médecins dans le Cambodge des années 1990, d’abord à l’hôpital (lieu de diverses confrontations entre des humanitaires étrangers et le personnel médical khmer), puis au sein de la société (avec les mutations des relations entre le patient et le thérapeute). L’ouvrage se base sur des observations participantes dans plusieurs hôpitaux et dispensaires du Cambodge (ainsi que dans des camps de réfugiés en Thaïlande), en plus d’une consultation des archives coloniales en France et au Viêt Nam.

Des médecins indochinois aux médecins fonctionnaires

S’attardant sur « l’invention de la profession médicale » depuis le protectorat français, Anne Yvonne Guillou évoque le cas des « médecins indochinois » au Cambodge. Malgré cette dénomination, le pouvoir colonial n’avait pas de médecins khmers à sa disposition, la plupart des médecins au Cambodge étant issus des territoires de l’actuel Viêt Nam, outre le fait qu’aux débuts du protectorat, seul l’hôpital militaire de Phnom Penh illustrait « l’action sanitaire » coloniale au Cambodge. Les territoires de l’actuel Viêt Nam concentraient l’essentiel des infrastructures sanitaires. Dans les années 1930, un réseau « de petits hôpitaux provinciaux et d’infirmeries sommaires de campagne » fut créé au Cambodge, mais l’essentiel des infrastructures se situait dans la capitale à la veille de l’indépendance. L’auteure précise que les professions médicales étaient moins recherchées au Cambodge, contrairement au Viêt Nam où les médecins constituaient un nouveau groupe social, au statut élevé, bien qu’issu de la colonisation. À Hanoï, où se trouvait l’École de Médecine, les trois quarts des étudiants étaient Cochinchinois ou Tonkinois, les Cambodgiens étant minoritaires, car les ethno-types coloniaux de recrutement étaient favorables aux Vietnamiens. De plus, l’élite cambodgienne privilégiait en priorité des carrières administratives pour ses héritiers (liant les familles à la monarchie), plutôt que d’avoir des médecins liés aux douleurs de la population cambodgienne.

Avec l’indépendance et les années dites du « Sangkum » (« communauté socialiste populaire »), sous le roi Norodom Sihanouk de 1955 à 1970, les infrastructures sanitaires sont étendues aux provinces par le gouvernement. Les médecins devinrent des fonctionnaires de l’État et exerçaient dans des hôpitaux très hiérarchisés. Anne Yvonne Guillou montre que les médecins peinèrent à « se forger une identité et à s’organiser professionnellement » et demandèrent à être autorisés à exercer, à titre privé, en dehors de leurs horaires de travail à l’hôpital. Au cours des années 1960, ces praticiens, que l’auteure qualifie de « fonctionnaires-entrepreneurs », exerçaient principalement en ville, renforçant leurs réputations auprès d’une « clientèle » urbaine de patients. Mais la République Khmère mit un terme au développement de ce système de soins. Face aux conflits de la péninsule et au renforcement du pouvoir des « Khmers Rouges » dans les provinces, beaucoup d’infrastructures sanitaires furent détruites ; et l’afflux de blessés et de réfugiés dans les services hospitaliers ne permettait plus aux médecins d’exercer en dehors de leurs horaires, outre le gel de leurs revenus et la baisse des budgets publics de santé.

Médecins révolutionnaires vs médecins réactionnaires

L’arrivée au pouvoir des Khmers Rouges et la division de la société cambodgienne entre le « peuple ancien » et le « peuple nouveau » (ce dernier étant considéré comme « réactionnaire »), ne firent que renforcer la désorganisation des structures sanitaires. La distinction entre les peuples se fit aussi dans les soins et les médecins révolutionnaires furent les seuls autorisés à pratiquer, tandis que les autres médecins, tant traditionnels que praticiens de biomédecine, furent déportés dans les campagnes, ou forcés de collaborer à la formation des médecins révolutionnaires. Si des médecins revenus de l’étranger à l’appel du régime furent écartés du système national, et réservés aux soins des cadres du régime, ces derniers ne s’appuyaient certainement pas sur la médecine « traditionnelle ».

Anne Yvonne Guillou montre que la médecine restait « un mélange hétéroclite » entre savoirs traditionnels, modèles biomédicaux et principes idéologiques du régime. Les médecins révolutionnaires étaient de jeunes paysans résolus à appliquer « leur croyance dans les vertus intrinsèques de la conscience révolutionnaire comme vertu thérapeutique » (p. 54). Deux témoignages, dont l’un d’un médecin revenu de l’étranger, expliquent le sort tragique réservé aux médecins à cette période.

Le retour du médecin khmer

L’arrivée des Bodoï vietnamiens au Cambodge en janvier 1979 mit fin à quatre années de régime totalitaire qui causèrent la mort d’un cinquième de la population cambodgienne. Le Cambodge passa alors sous l’autorité du Viêt Nam, et si les médecins reprirent leur activité, c’est sous l’égide d’Hanoi que tout le système de soins fut recréé. Les rares médecins survivants redevinrent fonctionnaires et il fallut procéder à la formation en urgence de nouveaux soignants. Un personnel hétéroclite fut d’abord hâtivement formé, dans un contexte de pénurie. Mais face aux faibles moyens sanitaires de l’État, Hanoi redonna plus de responsabilités aux médecins khmers avant la fin des années 1980, tout en augmentant la durée de la formation des thérapeutes.

Le retrait des Vietnamiens en 1989 et la fin de l’aide du bloc socialiste permis paradoxalement aux médecins – alors contraints de prélever dans les stocks de médicaments des organisation non gouvernementale (ONG) afin de pouvoir se soigner, soigner leurs proches ou revendre les remèdes pour survivre – de tenter de retrouver le statut lié à leur profession. Face à des hôpitaux qui ont été « attribués » à l’assistance, soit des ex-pays socialistes, soit de différentes ONG, les médecins ouvrent officieusement leurs cabinets privés à leur domicile, jusqu’à l’autorisation de la pratique privée en 1993. Une offre privée se développe dès les années 1990 mais se concentre d’abord à Phnom Penh.

Cette partie historique illustrant l’évolution de la place des médecins au cours de l’histoire du Cambodge montre aussi que cette « profession » est un lieu de tensions politiques, qui se traduisent par les vicissitudes du système de soins, sans oublier les nombreux paradoxes politiques causés par la colonisation, les guerres liées à la décolonisation, le régime de Pol Pot et la fin de la Guerre Froide.

Petite sociologie du personnel médical

S’interrogeant sur la pratique de la médecine à l’hôpital, l’auteure montre dans une deuxième partie que la présence des ONG favorise aussi des tensions entre les patients, les soignants cambodgiens et le personnel étranger. La mésentente a lieu à propos de l’entretien du matériel et de l’hygiène, le personnel étranger reprochant un « manque d’implication » des Cambodgiens. Contrairement à l’idée que l’éthique médicale des Occidentaux sous entendrait une rémanence des ethno-types coloniaux, les tensions sont principalement liées au cloisonnement et la hiérarchisation sociale très importante au Cambodge, y compris à l’hôpital, entre le personnel soignant et non-soignant. L’auteure montre que depuis les années 1980, les médecins sont de plus en plus issus de familles de fonctionnaires ou de commerçants, à la différence du personnel non-soignant ; différence institutionnelle majeure qui renforce les tensions. Le personnel soignant est pourvu de grades et de cursus différents du personnel non-soignant (héritage de la colonisation et du socialisme pour permettre la formation rapide de personnel soignant). Les  points de tensions quant à la relation médecin-malade et l’éthique médicale sont liés à la disposition du temps libre. Les praticiens cambodgiens souhaitaient exercer à leur compte, en complément de revenus, car après 1989 et le délitement de l’État, il n’y avait ni primes, ni avancement. L’administration hospitalière était gérée par les humanitaires qui souhaitaient conserver un service médical public (et ne pouvaient pas admettre le concept de « fonctionnaires-entrepreneurs »), en plus des critiques des patients qui accusaient les praticiens de prélever dans les stocks de médicaments pour revendre les remèdes sur les marchés.

Mutations des pratiques médicales

Le troisième chapitre révèle l’ampleur des mutations de la médecine au Cambodge au cours des années 1990, en distinguant les différences entre les professions médicales (docteurs, infirmiers, pharmaciens) et les praticiens traditionnels, mais aussi ceux que l’auteur nomme « néo-traditionnels », sans oublier les bonzes, les médiums et les masseuses. Au Cambodge, dans la seconde moitié du XXème siècle, la médecine traditionnelle était liée à l’autosuffisance socialiste, dans un contexte de pénurie générale liée aux conflits. Les médecines fondées sur les pharmacopées traditionnelles sont assez rapidement tombées en désuétude dans les services publics avec l’arrivée des ONG dans les années 1990, mais pour au contraire se développer dans l’offre de soins privée.

Les kru (nom cambodgien des médecins traditionnels) exercent en privé et sont valorisés auprès des patients, par leur connaissance de la pharmacopée traditionnelle. Mais les témoignages recueillis par la chercheuse auprès des médecins des hôpitaux montrent bien comment ces derniers méprisent les kru et la tradition, à laquelle ils ont dû parfois recourir sous les Khmers Rouges. Quant aux « kru néo-traditionnels », ils pratiquent leurs soins traditionnels en milieu urbain et mènent un bon niveau de vie, disposant de leur propre cabinet. Les bonzes, au contraire des médiums, par la parole et la psychologie qu’ils apportent auprès des malades, sont tolérés dans les hôpitaux. Sans oublier les masseuses, « aux marges du champ thérapeutique » qui recourent à des prestations sexuelles pour survivre.

Le concept « d’invention » des  professions médicales prend toute son importance dans cette partie, car la biomédecine s’invente non pas contre la médecine « traditionnelle » mais en coexistant avec elle, montrant bien que le système de soin est sans cesse en renouvellement. La déliquescence du système sanitaire à la fin des années 1980 suscite à la fois pragmatisme (consultations des kru) et méfiance (doutes des patients quant à la compétence et l’honnêteté des médecins, expliquant un très fort recours à l’automédication).

* * *

Cet ouvrage montre bien que les représentations du corps et des pratiques de soins évoluent comme la société, et que cette histoire mérite d’être étudiée en profondeur. L’auteure voit les patients comme des « acteurs sociaux » (p. 166) qui ont une histoire à raconter. Seule ombre au tableau anthropo-historique dressé par Anne Yvonne Guillou, la situation actuelle risque d’être décalée avec ce qu’elle avait observé au cours des années 1990, outre l’aspect très technique de l’ouvrage, qui peut décourager le non-initié en sciences sociales.

Mathieu DURAND, promotion Asioc 2014-2015.

Réf. Anne Yvonne Guillou, Cambodge, soigner dans les fracas de l’histoire. Médecins et société, Paris : Les Indes savantes, coll. Études sur l’Asie, 2009, 203 p.

Pour en savoir plus :

• Au, Sokhieng, Medicine and Modernity in colonial Cambodia, PhD in History, University of California, Berkeley, 2005.
• Chandler, David P., Une histoire du Cambodge, Paris : Les Indes savantes, 2011.
• Dumas, Céline et Faurand-Tournaire, Anne-Laure, « Ethnographie d’un hôpital cambodgien », Moussons [En ligne], 15 | 2010, consulté le 13 décembre 2014. URL : http://moussons.revues.org/297
• Guillou, Anne Y., Les médecins au Cambodge, Entre élite sociale traditionnelle et groupe professionnel moderne sous influence étrangère, Thèse de Doctorat, EHESS, Paris, 2001.
• Monnais-Rousselot, Laurence, Médecine et colonisation. L’aventure indochinoise 1860-1939, Paris : CNRS Éditions, 1999.
• Oversen, Jan & Trankell, Ing-Britt, Cambodians and their doctors. A Medical Anthropology of Colonial and Post-Colonial Cambodia, Copenhagen : Nias Press, 2010.
• Ponchaud, François, Cambodge, année zéro, Paris : Julliard, 1977 (cf. chapitre IV).

Références pouvant être vues comme témoignages (issues de la bibliographie du livre)

• Crimes et répercussions dans le domaine de la Santé Publique sous le régime génocidal [Sic] de Pol Pot – Ieng Sary – Khieu Samphan, Faculté de Médecine, 1989, dactyl.
• Ly Den, « La médecine des cadres khmers rouges », ASEMI, n° spécial « Cambodge I » 1982, XII, 1-4, pp. 193-202.
• Nguyen Van Minh, Michel, Contribution à l’organisation sanitaire au Cambodge sur le double plan médical et médico-social, Thèse pour le Doctorat en médecine, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Saigon, 1956.

Mathieu Durand poursuit actuellement un Master 2 “Asie Orientale Contemporaine” à l’Institut d’Asie Orientale de l’ENS de Lyon. Actuellement en échange à la Chang Jung Christian University de Tainan, il effectue des recherches pour son mémoire portant sur la médecine traditionnelle chinoise à Taïwan.

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